La protesi totale d’anca è oggi uno degli interventi ortopedici più eseguiti e con risultati generalmente eccellenti. Come ogni intervento chirurgico, tuttavia, può presentare alcune complicanze. Tra queste esistono anche le lesioni dei nervi periferici.
Una delle più rare è il coinvolgimento del nervo femorale, un importante nervo dell’arto inferiore che contribuisce in modo fondamentale al movimento del ginocchio e alla sensibilità della coscia e della gamba.
Ma quanto è realmente frequente questo problema? Quali sono le cause? E soprattutto: il nervo può recuperare?
- Il nervo femorale: perché è importante?
Il nervo femorale origina dalle radici nervose lombari e attraversa la regione dell’anca prima di raggiungere la coscia.
La sua funzione motoria più importante è quella di innervare il quadricipite, il grande gruppo muscolare che permette di estendere il ginocchio. Per questo motivo, quando il nervo femorale viene danneggiato, uno dei sintomi più caratteristici è la difficoltà a estendere il ginocchio e quindi a camminare in sicurezza.
Possono inoltre comparire:
- debolezza del quadricipite;
- difficoltà a salire le scale;
- sensazione di instabilità del ginocchio;
- riduzione o assenza del riflesso rotuleo;
- alterazioni della sensibilità nella parte anteriore della coscia e nella regione mediale della gamba;
- dolore o disturbi di tipo neuropatico.
- Quanto è frequente dopo una protesi totale d’anca?
La buona notizia è che si tratta di una complicanza rara.
Uno dei più importanti studi epidemiologici ha analizzato 17.350 protesi totali d’anca primarie e ha identificato 36 casi di paralisi del nervo femorale.
L’incidenza complessiva è risultata quindi di circa:
- 0,21%
In termini pratici, significa circa 2 casi ogni 1.000 interventi.
L’incidenza, tuttavia, non è uguale per tutti gli approcci chirurgici.
Lo studio ha evidenziato una maggiore frequenza nei pazienti operati attraverso un accesso anteriore o anterolaterale rispetto agli accessi posteriori e laterali. Una systematic review pubblicata nel 2025, concentrata proprio sull’approccio anteriore diretto (DAA), ha analizzato oltre 16.000 pazienti e ha stimato un’incidenza complessiva di paralisi del nervo femorale pari allo 0,36%, cioè circa 3-4 casi ogni 1.000 interventi. È quindi ragionevole considerare, sulla base della letteratura contemporanea, un ordine di grandezza di circa 0,2-0,4%, pur con importanti differenze tra tecniche chirurgiche e studi.
- Perché il nervo può essere danneggiato?
Il nervo femorale si trova anatomicamente vicino alla regione anteriore dell’anca. Durante l’intervento può quindi essere esposto a diverse forme di stress meccanico.
Le principali possibilità sono:
Compressione.
I divaricatori utilizzati per mantenere esposto il campo chirurgico possono esercitare una pressione sul nervo.
Trazione.
Determinate manovre chirurgiche possono provocare uno stiramento del nervo.
Ematoma.
Un sanguinamento postoperatorio può determinare la formazione di un ematoma capace di comprimere il nervo.
Danno diretto.
È una possibilità molto più rara, ma teoricamente possibile durante le manovre chirurgiche.
Danno termico.
Anche l’utilizzo di strumenti elettrochirurgici può, in particolari circostanze, rappresentare un possibile meccanismo di lesione.
L’accesso anteriore richiede particolare attenzione proprio per i rapporti anatomici tra il campo operatorio, l’acetabolo, l’ileopsoas e il nervo femorale.
- Non tutte le lesioni nervose sono uguali
Quando si parla genericamente di “paralisi del nervo femorale”, si tende a pensare a una lesione completa del nervo. In realtà, dal punto di vista neurologico, le cose sono molto più complesse.
Una lesione periferica può essere, semplificando, classificata in tre categorie principali:
- Neuroaprassia
È la forma più lieve.
Il nervo rimane anatomicamente continuo, ma la conduzione dell’impulso nervoso viene temporaneamente bloccata, per esempio a causa di compressione o stiramento.
In questo caso l’assone non è necessariamente distrutto e il recupero può avvenire spontaneamente quando viene eliminata la causa del danno.
- Assonotmesi
In questo caso il danno è maggiore: l’assone viene lesionato, mentre le strutture di sostegno del nervo possono rimanere sufficientemente conservate.
La parte dell’assone situata distalmente alla lesione va incontro a degenerazione Walleriana, mentre l’assone prossimale può successivamente rigenerarsi.
Il recupero richiede quindi molto più tempo rispetto alla neuroaprassia.
- Neurotmesi
È la forma più grave, nella quale viene interrotta anche la continuità delle strutture nervose.
Il recupero spontaneo è molto più problematico e può essere necessario un trattamento chirurgico.
Nel caso delle neuropatie femorali dopo protesi d’anca, non tutti i pazienti presentano necessariamente lo stesso tipo di lesione. Per questo motivo la prognosi non può essere stabilita semplicemente sulla base della presenza o dell’assenza di debolezza muscolare.
- Quanto tempo può essere necessario per recuperare?
Questo è probabilmente uno degli aspetti più importanti per il paziente.
Il recupero di un nervo periferico non deve essere valutato con la stessa scala temporale utilizzata, per esempio, per un muscolo o per una ferita cutanea.
Quando esiste un danno assonale, la rigenerazione nervosa è un processo biologico relativamente lento.
Nel grande studio di Fleischman e collaboratori, il recupero significativo della funzione motoria non iniziava necessariamente nei primi mesi e, nei casi più importanti, poteva richiedere molti mesi.
Nel follow-up a lungo termine, circa il 75% dei pazienti aveva recuperato la funzione motoria in maniera significativa.
Questo dato è importante perché dimostra che una paralisi del nervo femorale dopo protesi d’anca non significa necessariamente una perdita permanente della funzione.
Il recupero, però, può essere lento e incompleto.
- Il ruolo dell’elettromiografia
Quando dopo una protesi d’anca compare una significativa debolezza del quadricipite, l’esame neurologico deve essere integrato, quando indicato, con elettroneurografia (ENG) ed elettromiografia (EMG).
Questi esami possono aiutare a rispondere a domande fondamentali:
- il nervo conduce ancora gli impulsi?
- esiste un blocco di conduzione?
- vi sono segni di perdita assonale?
- quali muscoli sono denervati?
- il processo di reinnervazione è già iniziato?
- il danno sta migliorando o persiste?
L’EMG/ENG può quindi contribuire a distinguere, con le dovute tempistiche diagnostiche, una situazione compatibile con una neuropraxia da una lesione con maggiore componente assonale.
- Un nervo danneggiato può rigenerarsi?
Sì, ed è proprio questo uno degli aspetti più interessanti della fisiologia del sistema nervoso periferico.
A differenza del sistema nervoso centrale, il sistema nervoso periferico possiede una significativa capacità rigenerativa.
Quando l’assone è stato lesionato ma le strutture di sostegno del nervo sono sufficientemente conservate, l’assone prossimale può sviluppare nuovi prolungamenti che avanzano progressivamente verso il territorio periferico.
La velocità di rigenerazione non è identica in tutti i pazienti e non deve essere interpretata come un valore fisso, ma viene spesso indicata nell’ordine di circa 1-3 mm al giorno nelle condizioni favorevoli.
Questo spiega perché il recupero di un nervo periferico può richiedere mesi.
- Un problema raro, ma da riconoscere tempestivamente
La neuropatia del nervo femorale dopo protesi totale d’anca è quindi una complicanza rara ma clinicamente importante.
La comparsa dopo l’intervento di:
- marcata debolezza del quadricipite;
- difficoltà a estendere il ginocchio;
- cedimento del ginocchio durante la deambulazione;
- perdita del riflesso rotuleo;
- alterazioni della sensibilità;
- dolore neuropatico,
merita una valutazione clinica specifica, e nel caso un trattamento specifico.
L’importanza dell’intervento Nervenia.
Essendo una complicanza rara, non sempre le strutture riabilitative sono attrezzate per il trattamento mirato e completo della lesione del nervo femorale, la semplice rieducazione e l’elettrostimolazione sono indubbiamente utili ma non vanno ad agire direttamente sulla ripresa della funzionalità del nervo danneggiato. In genere si attende la ripresa spontanea del nervo mentre si propongono esercizi e fisioterapia.
L’esperienza, ormai più che ventennale, di Nervenia nel trattamento delle lesioni nervose periferiche anche in questo caso fa la differenza: l’associazione della Neuromodulazione non invasiva DNS e della Risonanza Magnetica Terapeutica ottimizza i risultati e abbrevia notevolmente i tempi di recupero, andando ad agire direttamente sulla ripresa della funzionalità nervosa soprattutto in casi di neuroaprassia e assotmesi. Un discorso a parte dev’essere fatto per la lesione nervosa completa: l’intervento di Nervenia è di grande aiuto nella rigenerazione nervosa in caso di intervento chirurgico di neurotmesi, cioè quando il chirurgo “ricuce” insieme i monconi del nervo. In questo caso le nostre terapie stimolano la rigenerazione nervosa allo scopo di ottimizzare l’attecchimento del moncone e la ricrescita assonale.